Veseciszta és a veserák

A veseciszta és a veserák cistozus formáinak vizsgálata

A képalkotó vizsgálatok (UH, CT, MR) növekvô száma és az alkalmazott technika fejlôdése kapcsán emelkedik a felfedezett veseelváltozások száma. A felnôttkori malignus daganatok 3%-a veserák. Leggyakoribb a világos sejtes típus (RCC: renal cell carcinoma), amely az összes vesetumor 85%-át teszi ki, és 50%-ban már tüneteket is okoz a felfedezésekor, ezért különösen fontos, hogy a még korai stádiumban felismert elváltozások aránya is emelkedik – jelenleg 40% körüli –, és ezzel a betegek jobb prognózisra számíthatnak.

A radiológus  feladata, a felismerésen túl, az eltérés karakterizálása, környezetéhez és az ellátó erekhez való viszonyának tisztázása, az esetleges már meglévő áttéti folyamatok felismerése. Ezen kérdések tisztázásával a radiológus segíti a klinikust (urológus, sebész, belgyógyász) a megfelelô terápiás döntés meghozatalában;

A cystosus veseelváltozások karakterizálása gyakran igen bonyolult folyamat. A nehézség abból adódik, hogy a cystosus eltérések eredetüket tekintve igen heterogén és népes csoportot alkotnak: lehetnek ismert genetikai vagy obstrukciós alapon kialakuló eltérések, de idetartoznak az egyéb szerzett és szisztémás megbetegedések részeként képzôdô vesecysták, valamint a cystosus morfológiát mutató benignus és malignus tumorok is.

Fontos tudni, hogy az összes veserák legalább 15%-a cysticus formában jelenik meg.

A vesében ábrázolódó cysticus képletek 8%-a morfológiája alapján nem tartható egyszerű (simplex) cystának. Ez viszonylag nagy szám annak tükrében, hogy 50 éves kor felett a vizsgáltak 50%-ában  diagnosztizálható atípusos vagy típusos cysta. Speciális, a malignus cystosus veseterimék kialakulására fokozott kockázatot jelentô állapot a von Hippel–Lindau-szindróma (VHL), a krónikus dialízis és a polycystás vesebetegség. A VHL-es betegek 40%-ában alakul ki RCC és 75%-ukban láthatók simplex cysták. Hosszú távon dialízisben részesülô betegek 7%-ában alakul ki RCC. Policystás vesebetegség és RCC együttes fennállásának az esélye valamivel kevesebb mint 1%.

Az egyre növekvô számban felfedezett cystosus elváltozások karakterizálására  zzükséges volt létrehozni egy olyan jól kezelhetô és értelmezhetô osztályozórendszert, amely megkönnyíti a diagnosztikus problémát okozó esetekben a diagnózis meghozatalát. A jóindulatú ( benignus) és rosszindulatú ( malignus) cystosus eltérések közti differenciálást a Bosniak-klasszifikáció alkalmazásával érhetjük el.

M. A. Bosniak a beosztást alapvetôen a cystosus laesiók CT-vizsgálattal történô karakterizálására hozta létre , majd az eredeti klasszifikációt a vizsgálati technika fejlôdése nyomán késôbb kiegészítette. A beosztás könnyen adaptálható egyéb, MR és ultrahangos technikákra, modalitásokra is. A Bosniak beosztás terápiás ajánlást is tartalmaz az osztályozás mellett, hangsúlyozva azt, hogy a terápiás döntés minden esetben egyéni mérlegelést követelő klinikusi feladat.

A cystosus képletek megítélésének szempontjai a következôk: falvastagság, kalcifikáció,hiperdenzitás, szeptáltság, multilobulált megjelenési forma, a halmozás mértéke, belsô szerkezeti változás. Mivel ez a rendszer széles körben elterjedt és ismert az urológusok körében is, így jó kooperációt biztosít az egyes szakmák között.

A sikeres diagnózis elengedhetetlen feltétele a megfelelő minőségű vizsgálat, és a vizsgáló jártassága a témakörben ( a tipizáláshoz szükséges egyes morfológiai elemek és jellemzők , valamint a tumort utánzó egyéb elváltozások ismerete). A vizsgáló módszerek közül az ultrahangos  vizsgálat  nagyon érzékeny a cystabennék megítélésre, a CT és MR vizsgálatok a kontrasztanyag adást követő halmozás  kimutatásához szükségesek.

A témával kapcsolatos cikkek és előadások:

Bata P, Mikusi R, Karlinger K, Bérczi V, Szendrői A, Romics I. Cystosus veseelváltozások vizsgálata multidetektoros komputertomográfiával. Magyar Radiológia 2008;82(7-8):274-279.

Bata P, Kovács B, Hüttl K. Modern képalkotó eljárások adta lehetőségek az urogenitalis daganatok korai felismerésében és a pontos állapotfelmérésben (Options given by modern diagnostic procedures in the early detection and exact staging of urogenital cancers). Uroonkológia 2009;6(1):5-10

Bata P., Szendrői A., Tóth G., Lovász S., Fintha A., Romics I., Bérczi V. Diagnostic and treatment options in a papillary pelvic tumor patient with solitary kidney refusing nephrectomy. Eur J Radiol Extra (EJREX) 72(1): e17-E19. 2009.

Bata P, Tarnoki DL, Tarnoki AD, Domjan Z, Buzogany I, Berczi V. Essential role of using virtual pyeloscopy in the diagnosis of small satellite renal pelvic tumor in solitary kidney patient. Accepted in Canadian Urological Association Journal. IF: 1.172

Bata P, Tóth G, Lovász S, Romics I, Bérczi V. Kezdeti eredményeink a virtualis pyeloszkópia terén. Magyar Radiológusok Társasága XXIV Kongresszusa, (2008)  Pécs

Bata P. Virtualis módszerek az uroradiológiában. Magyar Radiológusok Társasága Kongresszusa, 2010, Kaposvár

Bata P. A képalkotók jelentősége a Bosniak III cysták differenciáldiagnosztikájában. Magyar Uroonkológiai Társaság II. Kongresszusa, 2011.

Bata P. CT MR szerepe az Urológiai megbetegedések diagnosztikájában. Szakorvosi felkészítő és továbbképző program, 2010, SE Urológiai Klinika, Budapest

Bata P. Képalkotó diagnosztika szerepe az urológiában. Az urológia és andrológia aktuális kérdései – kötelező szinten tartó tanfolyam, 2010, SE Urológiai Klinika, Budapest

Bata P. Uroradiológia. Radiológia Kötelező szintentartó tanfolyam szakorvosoknak, 2010, 2013 SE Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, Budapest

Bata P. CT-based virtual methods in uro-radiology. XVIII. International Semmelweis Symposium, 2009, Budapest

Szendroi A, Bata P, Lovasz S, Tóth G, Berczi V, Romics I. A new diagnostic method int he detection of renal pelvis tumors: early results with virtual pyeloscopy  European Urology Meetings, 2008


dr. Bata Pál –  Radológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy alulműködés

Hipotireózis: gyakorlati tanácsok, fontos apróságok betegeknek I.

A mindennapi gyakorlat számára fontos tudnivalók következnek a betegek számára több fejezetben. Egy összefoglaló analízis szerint Európában a nem diagnosztizált pajzsmirigy- alulműködés (súlyosabb és enyhe esetek egyaránt) előfordulása 5%. Előfordulása mind a magas jódbevitelű, mind a jódhiányos területeken gyakoribb. Leginkább a 65 év feletti nőkben alakul ki. A tünetek nagyfokú változatossága miatt és az egyértelműen jellemző panasz hiánya miatt a diagnózis laborleletből születik meg, vagyis gondolni kell az alulműködésre, különösen a rizikós betegekben. Számos orvosi társaság ellentmondóan foglal állást az általános szűrést illetően (vannak, akik 35 év felett ötévente, míg 60 év felett gyakrabban javasolnak mindenkinek), de a rizikócsoportok folyamatos szűrésében megegyeznek.

Az átlagpopuláció 11%-ában kimutatható az antiTPO elnevezésű pajzsmirigy-ellenes antitest, ugyanakkor az ún. szubklinikai (kezdeti/minimális) hipotireózisban az antiTPO jelenléte a valós pajzsmirigy-alulműködés későbbi kialakulásának fokozott rizikóját jelzi. Dohányzás csökkenti az antiTPO szintjét. A dohányzás elhagyásával, D-vitamin és szelén-hiányban és mérsékelt alkoholfogyasztásban az autoimmun eredetű Hashimoto tireoiditisz rizikója nő (ez a megbetegedés a leggyakoribb oka a pajzsmirigy-alulműködésnek). Növeli a Hashimoto tireoiditisz kialakulásának rizikóját az is, ha az enyhe jódhiányban szenvedő beteg jódszintje – jóddal való pótlás miatt – normálissá vagy magassá válik, ezért nem javasolt ebben a kórképben jódot alkalmazni. Ezt sokan nem tudják.

A szelén-kezelés Hashimoto tireoiditiszben képes csökkenteni a pajzsmirigy-ellenes antitestek szintjét, de nincs egyértelmű adat arra, hogy a betegség fő kimeneteli mutatóira (pl. az egyre nagyobb gyógyszeradagok kivédése, vagy a betegség súlyosabbá fordulása) hatással lenne. Az ajánlások csak az ún. Basedow-kór okozta enyhe szemészeti szövődmények kezelésében javasolják, mégis egy európai felmérés szerint az endokrinológusok többsége alkalmazza Hashimoto tireoiditiszben, bár legtöbbjük csak akkor, ha a beteg nincs pajzsmirigyhormon (levothyroxin) kezelésen. Többen javasolják úgy, hogy féléves kúra után ellenanyagszint- javulást vizsgálnak és csak siker esetén folytatják. Nem javasolják alkalmazását várandós- korú nők és várandóság esetén.

Mindezidáig három olyan COVID-19 esetet közöltek az irodalomban, amelyekben a SARS- CoV-2 vírus okozott ún. szubakut tireoiditiszt. E betegség lefolyásának első fázisában hipotireózist okoz. Mindhárom eset szteroid-kezelés mellett gyógyult.

Amennyiben értesülni szeretne egy újabb, betegeknek szóló bejegyzésről, ezt azzal jelezze, hogy megküldi az email címét a vitamindspeer@gmail.com levelezési címemre. A Plus Medical Orvosi Központ facebook oldalán is posztoljuk legfrisebb írasainkhoz a linket. Kövesse oldalunkat.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy alulműködés

Hipotireózis: gyakorlati tanácsok, fontos apróságok betegeknek II.

A pajzsmirigy-alulműködés kezelésben a hagyományos levothyroxin alkalmazandó, de van olyan állapot, ami gátolja ennek a felszívódását, így a beteg nehezen állítható be vele. Ezek a helicobacter pylori okozta gasztritisz (gyomorgyulladás), coeliaca (gluténérzékenység), autoimmun atrófiás gasztritisz. Mivel ezek alacsony gyomor pH-val (kémhatással) járnak, olyan levothyroxin alkalmazandó, mely lágy kapszulában van. Azért, mert ennek felszívódása nem függ a gyomor pH-szintjétől.

A pajzsmirigy-működést jelző laborértéknek – a TSH-nak – nem csak napi, hanem szezonális ingadozását is igazolták: télen és ősszel magasabb, nem indokolatlan – adott esetben – a kezelés ehhez való igazítása.

Gyakori betegektől jövő, de nem kellően hangsúlyt kapó kérdés, hogy be kell-e venni a pajzsmirigy-hormont a vérvétel előtt. A helyes válasz az, hogy ez a beteg állapotától és az alkalmazott kezeléstől függ, de bonyolult a kérdés. Vannak, akik szerint mindegy, mert a TSH értéke olyan lassan változik, hogy alig befolyásolja ezt a gyógyszerbevitel ideje a vérvételhez képest. Mások szerint igen, de a gyógyszer bevétele után az ún. szabad T4 (fT4) szint csúcsa 2 órával jelentkezik, amit fontos figyelembe venni, ha a beteg beveszi a gyógyszert (pl. 3 órával később menjen laborba). A legtöbben azt ajánlják (így az Amerikai Pajzsmirigy Társaság és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Társasága), hogy a vérvétel után vegyék be a gyógyszert (de akkor vigye magával a beteg és utána vegye is be azonnal). Mivel a betegek többsége esetén nem kizárólag csak a pajzsmirigy-paramétereket ellenőrzik, sokszor akadémikus a kérdés, hiszen azon laborvizsgálatokra más az előírás.

Normális TSH mellett előforduló alacsony szabad T3 (fT3) szint klinikai jelentősége ismeretlen, de nem is ajánlott a kezelés ellenőrzésére az fT3. A vérhigító (heparin-) kezelés viszont fals-magas fT4 emelkedést okozhat.

Tapasztalatom szerint egyre gyakrabban fordul elő, hogy egészséges várandóságot tervező nők jelennek meg endokrin rendelésen avval, hogy azt javasolták számára, hogy a TSH 2.0 mU/l alatt lenne célszerű. A valóság az, hogy a már pajzsmirigyhormon-kezelésben részesülő nő, aki várandóságot tervez, annak a várandóság előtti TSH értéke legyen 2.5 mU/l alatt, és megfontolandó az antiTPO pozitív nő pajzsmirigyhormon-kezelése akkor, ha a TSH 2.5 mU/l feletti (utóbbi nagyon enyhe eredmények alapján). Meddőség és ismételt vetélések esetén is indokolt a kezelés adott a fenti TSH érték mellett. Erről később külön részben lesz szó.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy alulműködés

Gyakorlati tanácsok a gyógyszerszedéshez

A pajzsmirigy alulműködés kezelésének lényege a T4 pajzsmirigyhormon pótlása. A pajzsmirigy kisebb mennyiségben egy másik hormont is termel (ugyanakkor ez a fontosabb), ennek neve T3. A T3 nagyobbik része a T4-ből alakul át a szervezetben. A pajzsmirigy-alulműködést nálunk ún. hagyományos, levotiroxin-tartalmú gyógyszerekkel kezelik (tudományos, kémiai neve levothyroxin-nátrium). Három gyógyszercég terméke érhető el, és mindegyik ezt a fajta hatóanyagot, azaz pajzsmirigyhormont tartalmazza. Nevük Euthyrox, Letrox és L-Thyroxin. A gyógyszerekben lévő hatóanyagot mesterségesen állítják elő (szintetikus levotiroxin), de teljesen azonos a pajzsmirigy által termelt T4 nevű pajzsmirigyhormonnal. Olyannyira, hogy a szervezet nem képes megkülönböztetni azt, hogy a pajzsmirigy T4 saját termelése, vagy kívülről jött be a szervezetbe (gyógyszerként) és a belőlük kialakuló T3 is ugyanaz. Ezért a hatóanyagnak semmiféle mellékhatása nem lehet (bár minden gyógyszer ilyen lenne!). Így, ha a gyógyszerrel kapcsolatosan valaki mellékhatást érez, az a levotiroxin mellett a gyógyszerben jelenlévő vivőanyagtól lehet (az L-Thyroxin hidrogénezett ricinusolajat is tartalmaz például, amit érezhetnek egyesek hashajtóhatásúként), vagy attól, hogy a dózis nincs kellően – a betegre szabva – beállítva. De az étrend is befolyásolja a felszívódást: "a szóját tartalmazó készítmények jelentősen csökkenthetik a levotiroxin bélből történő felszívódását" (idézet a betegtájékoztatóból). Nem lebecsülve a mellékhatás-érzet jelentőségét, tudni kell, hogy van olyan tudományos adat, amely azt igazolta, hogy placebo (azaz semmilyen hatóanyagot nem tartalmazó gyógyszer) mellet a betegek 30%-a mellékhatást említett. Ez alátámasztja azt, hogy ha egy beteg a gyógyszerszedés során mellékhatást érez, az lehet a gyógyszerszedés okozta lelki teherből is és nem valós mellékhatás.

Ez a hagyományos levotiroxin gyógyszer nagyon rosszul szívódik fel a vékonybél felső szakaszából: ha minden rendben van, akkor is csak a bevett hatóanyag 80%-a szívódik fel és kerül a vérbe. Ezért kell éhgyomorra szedni, sőt más gyógyszert sem szabad együtt bevenni vele (!), mert ha nem így van, akkor a felszívódásának mértéke szintén csökkenhet. Ez még így sem elég: vannak olyan gyógyszerek is, amiket csak jóval a levotiroxin bevétele után szabad bevenni, mert ezek is gátolják a felszívódását. Ezek fel vannak sorolva a gyógyszerhez csomagolt betegtájékoztatóban. Fontos, hogy a betegtájékoztatót bárki elérheti az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYEI) honlapján: www.ogyei.gov.hu. Itt a "Gyógyszer-adatbázis" menüre kell kattintani, majd itt a "Gyógyszer neve" sorba csak el kell kezdeni beírni a gyógyszer nevét és írás közben meg is jelennek – felsorolva – az adott gyógyszer különböző dózisai. Ki kell választani a szedett készítményt majd "keresés indítása" -ra kattintva megjelenik a kért gyógyszer (a kiválasztott kiszerelésben, dózisban). Ekkor a kék nyílra kattintva kiválasztható a betegtájékoztató, ami word dokumentumként akár le is menthető, szerkeszthető (például kiemelhető a számunkra fontos rész) saját magunknak. Itt mindig a legfrissebb betegtájékoztató található meg.

Vannak olyan állapotok, amik gátolják a hagyományos levotiroxin felszívódását, aminek az lesz a következménye, hogy a beteg nehezen állítható be vele. Ezek a helicobacter pylori okozta gasztritisz (gyomorgyulladás), cöliákia (gluténérzékenység), autoimmun atrófiás gasztritisz, vagy egy protonpumpa-gátlónak nevezett gyomorsavcsökkentő gyógyszer tartós alkalmazása. Mivel ezek alacsony gyomor pH-val (kémhatással) járnak, olyan levotiroxin-t kell szedni ebben az esetben, mely egy ún. lágy kapszulában van becsomagolva. Azért, mert ennek felszívódása nem függ a gyomor pH-szintjétől. Ez nálunk Syntroxine néven érhető el és mivel nem lehet felezni, így nagyon sokféle dózisban kapható.

És akkor eljutottunk ahhoz a problémához mely szintén nincs kellően tisztázva. Ilyen a gyógyszer felezése.

A sok probléma közül, ami hiányzik, az egyik legfontosabb a pajzsmirigyhormon pótlására használt (és bármilyen más) gyógyszer helyes szedésével kapcsolatos tudományos adatoknak a betegek (laikusok) számára érthető módon való elmagyarázása. Egy adott gyógyszer szedésével kapcsolatos tudományos eredmények betartásával érhető el a gyógyszer által garantált hatás. Laikust írtam, de valójában azt gondolom, hogy egy beteg az általa szedett gyógyszerrel kapcsolatban nem maradhat laikus. Sőt, sokkal többet kellene tudnia a gyógyszer mindennapos használatának nehézségeiről, a gyógyszerrel kapcsolatos problémák megoldásairól (orvoslásáról), mint a kezelőorvosának. Aki legtöbb esetben soha sem szedte az általa felírt gyógyszert, sőt nem is látta kibontva a dobozából (én, míg nem foglalkoztam komolyan a fentiekkel, sokáig nem is tudtam, milyen szenvedés elfelezni pontosan pl. az apró Letroxot).

Egy gyógyszer csak akkor felezhető, ha van benne felezővonal, más néven törővonal, illetve “bemetszés”; elnevezést használ leginkább a betegtájékoztató. A gyógyszercég evvel a jelzéssel garantálja azt, hogy elfelezve a gyógyszert fele-fele (ugyanannyi) hatóanyag van a két félben. Ezt a betegtájékoztató úgy jelzi, hogy azt írja: "A tabletta két egyenlő adagra osztható, vagy a tabletta egyenlő adagokra osztható". Több betegtájékoztató ezt "A tabletták felezésére vonatkozó útmutatás" alatt említi. Mások azonban ennél kevésbé egyértelmű helyen írják le ezt az alapvető információt. Ez azonban nem jelenti egyben azt is, hogy a fele adagot bevéve is hatásos a gyógyszer! Ez csak azt jelenti, hogy ha pl. túl nagy a gyógyszer, el lehet felezni és lehetséges a két felet külön-külön bevenni – egymás után – a könnyebb lenyelés miatt, illetve evvel nem okozunk a két fél tabletta oldódásában, felszívódásában bajt, a hatóanyag mindkét fele egyformán érvényesül. Ezt több (sajnos nem minden gyógyszer) betegtájékoztatójában le is írják, így pl.: "A törővonal csak a széttörés elősegítésére és a lenyelés megkönnyítésére szolgál, nem arra, hogy a készítményt egyenlő adagokra ossza".

Miután látjuk, hogy egy tabletta felezhető, akkor a fél tabletta hatásosságát az orvos mondja ki avval, hogy csak a tabletta felének bevételét javasolja, de a betegtájékoztató is jelzi a fél tablettás kezelés lehetőségét a betegnek, így azt, hogy a 25 ug-os Letrox, Euthyrox, vagy L-Thyroxin hatásos napi adag. Van pl. olyan fájdalomcsillapító, mely felezhető, de a napi fél tabletta kezeléssel nem érhető el megfelelő fájdalomcsillapítás. A betegtájékoztató nem is említi a fél dózis hatásosságát (ugyan sajnos nem egyértelmű módon).

Csak az a gyógyszeralkalmazó kapja meg a maximális (tudományos eredményekben beigazolódott) előnyét egy gyógyszernek, aki jól alkalmazza, de ehhez ismeret kell. Remélem segítettem, mert a gyógyszerszedés művészet, amelynek alkotója és alanya maga a beteg.

Amennyiben értesülni szeretne egy újabb, betegeknek szóló bejegyzésről, ezt azzal jelezze, hogy megküldi az email címét a vitamindspeer@gmail.com levelezési címemre. A Plus Medical Orvosi Központ facebook oldalán is posztoljuk legfrisebb írasainkhoz a linket. Kövesse oldalunkat.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy és COVID

COVID-19 pajzsmirigybetegség esetén

Követve a COVID-19 járvány orvosi irodalmát már nem gondolom azt, hogy egy magát egészségesnek tudó ember nem baj, ha átesik rajta, majd kialakul a védettsége a vírus (SARS-CoV-2 a neve) ellen és aztán túl is van az egészen. Adatok alapján a fertőzésen akár teljesen tünetmentesen átesett egészségesek egy részében is maradandó szervi károsodások maradhatnak vissza. Egy jól kezelt pajzsmirigybeteg (mindegy hogy túl- vagy alulműködésben szenved), a betegsége mellett tökéletes egészségi állapotban lehet, de a fentiek és a következők miatt azt gondolom, hogy tegyen meg mindent azért, hogy elkerülje a COVID-19 fertőzést.

A COVID-19 járványt okozó koronavírus (a képen látható piros színű tüskéivel, koronáival) az ACE2 enzim (neve angiotenzin-konvertáló enzim 2) nevű anyaghoz (fehérje, enzim) kötődve – a segítségével – jut be a sejtekbe és fertőzi meg azokat, de ezt használja fel a sejtben való szaporodásra is. A légutakban (így a tüdőben is) van a legtöbb ACE2, de a szívben, erekben, a gyomor-bélrendszerben és a vesében is sok található. Ez magyarázza a légúti, gyomor- és bélrendszeri tünetek gyakoriságát és súlyosságát a fertőzésben, valamint arra is magyarázatot ad, hogy miért lehetnek maradandó szív- és érrendszeri károsodások COVID-19-ben.

A pajzsmirigyben is sok ACE2 van! Ezért írnak le egyre több olyan esetet, amikor a vírus akut pajzsmirigy-gyulladást (neve szubakut, de Quervain-tireoiditisz) okozott. Ezt a gyulladást sokfajta vírus is kitudja váltani a pajzsmirigyben és gyakran olyan tünetekkel jár, mintha megfázás kapcsán torokgyulladása lenne valakinek, majd magától meggyógyul és a beteg nem is tudja, mi volt pontosan a baja. De az is előfordul, hogy súlyosabb, fájdalmas panaszokat okoz és a beteg szteroid-kezelésre is szorul a gyulladás kezelésére. Erre a gyulladásra jellemző, hogy először pajzsmirigy túlműködéssel jár, amit aztán alulműködés követhet. Ez még az enyhébb formában is előfordulhat, de a súlyos típusában a pajzsmirigy túl- és alulműködést a beteg meg is szenvedi és az is előfordul, hogy maradandó pajzsmirigy-alulműködés lesz a gyulladás végeredménye.

A fentiek egy eleve pajzsmirigybetegségben szenvedőt még jobban meg tudnak viselni, ezért: maszk, távolságtartás, kézmosás (MTK) és normális D-vitamin szint. Erre való ügyelést tartom a legfontosabbnak, amit meg lehet tenni a COVID-19 fertőzés rizikójának csökkentése érdekében.

Sok bizonyíték van arra, hogy a csontokra való előnye mellett a D-vitaminnak vírusellenes hatása is van, előnyösen befolyásolja az immunrendszer védekező, vírusölő működését, illetve, hogy a D-vitamin-hiánynak szerepe van a COVID-19-re is jellemző súlyos szövődmények rizikójában (ezt írtam le egy 2020 májusi, szakembereknek szóló cikkben a medicalonline oldalon: http://medicalonline.hu/cikk/a_d_vitamin_potlas_elonyei_covid_19_ben__valos_hatas_vagy_alhir). Nem eléggé tudott, hogy a D-vitamin elnevezése rossz, mert valójában nem vitamin, hanem hormon.

Az EMMI által kibocsájtott szakmai „a SARS-CoV-2 okozta fertőzések (COVID-19) megelőzésének és terápiájának kézikönyve: az elsődleges megelőzés lehetőségei” a megelőzés fejezetben a következőket írja le: „A szervezet ellenállóképességét, az immunrendszert különböző vitaminok szedésével erősíteni lehet. Vírusellenes vitamin nincsen, de a szervezet védekezésében meghatározó sejtjeink működése külső támadás esetén fokozottan igényelhet külső erőforrásokat. A C és D vitamin esetében nem a speciális hatásaik, hanem az általános kondicionáló szerepük fontos.”


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


D-vitamin

D-Vitamin: hormonpótlás vagy étrendkiegészítés?

1928-ban fedezték fel a D-vitamint, amiért Nobel díj járt. Még 92 évvel ezután sincs egyértelmű álláspont a megfelelő D-vitamin-pótlásról! Mekkora a napi adag? Kinél kell megmérni van-e D-vitamin hiánya, vagy helyből szedjen mindenki? Lehet-e a D-vitamint túladagolni? 2019 novemberében jött az új koronavírus a Világon és annyit tudtak róla pár hónappal rá, hogy elkezdődhetett a védőoltás fejlesztése, de a D-vitamin elnevezése még most sem helyes. Mert nem vitamin, hanem hormon! Mint minden hormon számos hatással bír. Messze-messze több, mint csontritkulás ellen ható anyag, 200-nál is több anyagra (fehérjére) hat a szervezetben. De még a normális D-vitamin szint sem tisztázott, nincs egységes álláspont arról sem, hogy pontosan mennyi az, ami alatt D-vitamin-hiány van. Sőt, a D-vitamin szintet meghatározó labortechnikák is eltérőek, sok köztük a megbízhatatlan. Ráadásul, két különböző mértékegységben adják meg az eredményt. Nem meglepő – részben az említettek miatt -, hogy az orvostársaságok nem javasolják mindenkinek a D-vitamin szint meghatározását, csak azoknak, akiknél egyértelműen fontos, hogy ne legyen D-vitamin hiányuk. De náluk sem javasolják a kontroll labort a D-vitamin pótlás után! Hát, … joggal kérdezik, hogy mindez 2020-ban?

Az sem tesz jót, hogy a receptre való felírás mellett (vagyis gyógyszerként), a D-vitamin árulható, mint egyszerű étrendkiegészítő is, azaz recept nélkül is, aminek a hatósági ellenőrzése nem olyan, mint egy gyógyszeré. Ezért bárki, bármit állíthat a D-vitaminról nagyobb következmények nélkül. Néhány elképesztő állítás: olaj van a kapszulában, hogy jobban szívódjon fel, mert a D-vitamin zsírban oldódó vitamin. Az, hogy valami zsírban oldódik azt jelenti, hogy hogyan tárolódik, nem azt, hogy a felszívódásához kell zsír. A vízben oldódó vitaminokból a felesleget kipisiljük. Míg a zsírban oldódók a testzsírban tárolódnak, így fel tudnak halmozódni a szervezetben. Ilyen az is, amikor azt állítják, hogy a szolárium segíti a D-vitamin képzést a bőrben. Ez is hamis, mert a napfény UVB sugarai képeznek D-vitamint és a szolárium nem UVB fényt ad!

Az biztos, hogy Magyarországon nem tudunk D-vitamint táplálékkal bevinni és napsugárzással magunknak a bőrben készíteni annyit, hogy elegendő legyen. Ezért kiegészítésre szorulunk májust, a nyári 3 hónapot és szeptembert kivéve. A D-vitamint sokan úgy említik, mint amit mindenkinek alkalmazni kell. De a túl sok is káros, mert akkor káros, úgy viselkedik, mint egy ún. endokrin diszruptor (ahogy a szója is).

A D-vitamin adagját nemzetközi egységben (NE) fejezik ki és ez van a dobozra is írva (és nem miligrammban például). Vannak olyan készítmények, ahol mikrogrammban (ug) van ráírva a D-vitamin adagja. Ez is arra utal, hogy mennyire össze-vissza az egész. Segítségként, ha valaki ilyet vett, akkor a mikrogrammban megadott adagot 40-nel kell megszorozni és megkapja a NE-t.

Néhány fontos érdekesség: a várandós nők kissé kifehérednek azért, hogy a bőrük könnyebben tudjon D-vitamint készíteni, azaz az UVB sugarat befogadni és nem visszaverni a bőrpigmenttel. Ez utal arra, hogy fontos várandósság esetén is a megfelelő D-vitamin ellátottság. Az UVB sugár egyébként káros az emberre, egyetlen előnye az, hogy D-vitamin-szintézist okoz a bőrben.

Az adag fontosságára pedig jó példa, hogy a szervezet is figyel a túl sok képződésre. Ha egész nap a tűző napon is lennénk (ezáltal folyamatosan termelve a D-vitamint), még akkor is egy bizonyos mennyiség után a szervezet leállítaná a D-vitamin képződést a bőrben. A szervezet ugyanis megakadályozza azt, hogy túl sok legyen.

Nem lehet ráhúzni egy egységes D-vitamin-pótlást mindenkire, sok mindentől függ, hogy mennyi kell személyre szabottan. Azonban van arra ajánlás, hogy nagyjából mennyi legyen a napi D-vitamin-pótlás azért, hogy megelőzzük a D-vitamin-hiány kialakulását. Leírom a hazai – az egyik nemzetköziből átvett – orvosi ajánlást, ismétlem: megelőzésre! Ez a mennyiség a csecsemőknek napi: 400-1000 NE, gyermekek számára: 600-1000 NE, serdülőknek: 800-1000 NE, felnőttek esetén: 1500-2000 NE, míg várandósoknak is napi 1500-2000 NE a javaslat. A D-vitamin bevehető étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül is.

Én a fenti adagokat javaslom megelőzésre. Más dózisokat – és átmenetileg – alkalmazok akkor, ha a D-vitamin-hiányt kell meggyógyítanom. Végezetül: számos bizonyíték szól amellett, hogy D-vitaminnak van vírusellenes hatása, így COVID-19 betegség megelőzésében vagy lefolyásában is előnyös szerepe van.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Az amerikai elnök COVID kezelése

Ön is megkaphatná azokat a gyógyszereket, amikkel az amerikai elnököt COVID-19 ellen kezelték?

Nem vizsgálva, nem kritizálva, nem kommentálva csak leírom, hogy mit kapott az amerikai elnök október első napjaiban, amikor kiderült, hogy COVID-19 beteg és befeküdt a Walter Reed National Military Medical Center nevű egészségügyi központba. Talán azért került kórházba, azért kapta a kezelést mert fulladt kissé, vagy talán mert kezdett nagyon rosszul lenni? Ezt nem tudhatom. Az nagyon valószínű, hogy a világon ő az egyetlen ember, aki ezt a kezelési kombinációt megkapta. Nézzük, ismerős, elérhető gyógyszerek ezek nekünk, magyaroknak is?

Mint hormonokkal foglalkozó (endokrinológus) a bejegyzéseim hormonbetegségekben szenvedőknek szólnak. Azért írok mégis erről, mert van a kezelésben több olyan gyógyszer, amit én is alkalmazok, mint belgyógyász-endokrinológus. Ezek voltak tehát az elnöki „VIP” gyógyszercsomagban: D-vitamin, cink, famotidin, melatonin, aszpirin, dexametazon, remdesivir és a REGN-COV2 ellenanyag-koktél. Egy lényeges kérdést nem tudok, mert nem elérhető: mik voltak az adagok és meddig kapta a gyógyszereket, ezért ezeket a gyógyszervizsgálati tanulmányokból írom le.

A D-vitamin-hiány nem jó a COVID-19 kapcsán sem. Mert a D-vitaminnak van vírusellenes hatása is (fokozza az immunrendszer vírusölő képességét), így vizsgálatok szerint a COVID-19 betegség megelőzésében vagy lefolyásában is rossz, ha valaki hiányában szenved. Azért javasolt helyből szedni, mert nagy valószínűség szerint D-vitamin-hiányban szenved a legtöbb ember Európában és Amerikában is. Több gyógyszercég gyártja receptre és kapható, mint étrendkiegészítő is. A D-vitamin (a tudományos neve: cholecalciferol) hiányának megelőzésére felnőtteknek napi 1500-2000 NE szedése a magyar ajánlás. Nagy adagban, tartósan szedve káros lehet. Erről két korábbi bejegyzésben már írtam.

A cink-hiány sem jó a COVID-19 esetében. Cink (zink a tudományos neve) hiányában felmerül, hogy károsodhat a légutak védelmét adó nyálkahártya-rendszer. Ezért az új koronavírus könnyebben átjut rajta a szervezetbe, de az immunrendszer vírusölő képessége sem működik jól cink hiányban. Vizsgálatokban a COVID-19 ellenes gyógyszerek hatását fokozta. Ebből az elemből is hiányban szenved a lakosság nagy része, ezen alapult az, hogy helyből adták a vizsgálatokban. Több fajta cink-só készítmény érhető el, amelyek recept nélkül kaphatók. A COVID-19 kezelésben a napi ún. elementális cink adag 15-30 mg volt (a készítményekre rá van írva az elementális cink tartalma).

A famotidin (ez a hatóanyag tudományos neve) gyomorégés elleni gyógyszer, nálunk is kapható. Sok gyógyszercég gyártja (különböző név alatt). A famotidin olyan anyagot gátol, ami szükséges az új koronavírus szaporodásához. Több vizsgálat igazolta, hogy a famotidint szedő betegek jobban jártak a COVID-19 ellen kapott gyógyszerek mellé adva azoknál, akik nem szedték, vagy nem kapták a kórházi kezelés alatt. Napi 20 mg, 40 mg vagy nagyobb (akár 160 mg) adagokat alkalmaztak. Kapható recept nélkül is, de ez az adag kevés a vizsgálatokban igazolt vírusellenes hatáshoz.

A melatonin hormon (ugyanez a tudományos neve is). A tobozmirigyünk termeli. Este, sötétben termelődik. Magyarországon is elérhető receptre, melyet leginkább alvászavar vagy a jet-leg átmeneti kezelésére írnak fel. Úgy tűnik, hogy vírusellenes, gyulladáscsökkentő hatású is. A vizsgálatokban kiegészítő kezelésként adták a COVID-19 elleni gyógyszerek mellé este, lefekvés előtt 30-60 perccel, minimum 3 mg, de maximum 10 mg adagban és átmenetileg. Elérhető recept nélkül is. Nagy adagban és tartósan szedve káros.

Az aszpirin (acetylsalicylic acid a tudományos neve), vagyis acetilszalicilsav az első mesterségesen előállított gyógyszer a világon. Az elnök szövődmények megelőzéseként kaphatta kis adagban, mert az új koronavírus egyik súlyos hatása az, hogy fokozza a trombózis (vérrög) kialakulását a szívben, a tüdőben és az agyban. És ezek is okozzák a COVID-19 betegek egy részének a halálát. Ezen felül az aszpirinnek van gyulladásellenes, lázcsillapító és vírusellenes hatása is. Számos hazai beteg is alkalmazza kis adagban (75-100 mg), receptre a vérrögképződés megelőzésére. A lázcsillapító és gyulladáscsökkentő adagja nagyobb (500 mg), ez recept nélkül is megvehető, de ennek tartós (3-5 napnál hosszabb) alkalmazása súlyos szövődményekkel járhat. Sok gyógyszercég gyártja mindkét adagját.

A dexametazon szteroid (dexamethasone a tudományos neve). Nagyon erős immunszupresszív, azaz immunrendszert gátló anyag. A COVID-19-ben szenvedő, súlyos állapotú betegek egy része azért hal meg, mert az új koronavírus egyik hatása, hogy túlzott immunreakciót és ezáltal erős gyulladást vált ki a szervezetből. A dexametazon ezt képes gátolni. Egy vizsgálatban tíz napon át adtak napi 6 mg-ot a súlyosabb állapotú, kórházi kezelést igénylő betegeknek. Mások nagyobb dózist alkalmaztak. Az esetekben az egyéb, COVID-19 elleni kezelés mellé adva hatásos volt a kezelés. A hatásos adag csak receptre kapható szerencsére, több gyógyszercég is gyártja. Hosszan szedve sok-sok káros mellékhatása lehet.

A remdesivir (ez a tudományos neve) az amerikai Gilead gyógyszercég tulajdona. Több vírus ellen próbálták már, szabadalmi oltalom alatt áll. Veklury néven van forgalomban és Magyarországon is törzskönyvezték. Gyártását a Richter Gedeon egy sajátos jogi lehetőség alapján teszi meg. A gyógyszer beépül az új koronavírus örökítőanyagába és így direkt pusztítja el a vírust. Csak infúziós kezelésben létezik és a kezelés legalább 5, de maximum 10 napig tart. Csak kiemelt COVID-19 betegeket kezelő centrumokban érhető el, súlyos állapotúak kapják, akik már oxigénkezelést is igénylő tüdőgyulladásban szenvednek. Az amerikai és az európai gyógyszer-felügyeleti hatóságok csak vészhelyzeti felhatalmazást adtak a gyógyszernek, rendes engedélyt még nem.

A REG-COV2 nevű koktél az amerikai Regeneron gyógyszercég terméke. Olyan ellenanyagok (antitestek) elegye, amelyet részben génmódosított egerekből, részben COVID-19 fertőzésen átesett és meggyógyult emberekből nyernek ki. Ezek az ellenanyagok semlegesítik a vírust, úgy, hogy egy, a szaporodásához és a fertőzőképességéhez feltétlenül szükséges részt gátolnak. Ez egy egyszeri infúziós kezelés és a gyógyszercég azt állítja, hogy a vírusfertőzés megelőzésére is képes a koktél, és sok vizsgálatuk van folyamatban nemcsak kórházban kezelt, de kevésbé súlyos állapotú COVID-19 betegekkel is. Tudományos közlemény nincs még, a gyógyszer kísérleti fázisban van, sehol sem elérhető egyelőre. Az elnök tehát gyógyszerkísérletben vett részt Azonban, az antitest-koktél egyik alkotóját már jelenleg is alkalmazzák: amikor már gyógyult betegekből származó, az új koronavírus ellen termelődött ellenanyagokat adnak be súlyosabb állapotú COVID-19 betegeknek. Ezt Magyarországon is alkalmazzák, vérplazmaterápia néven emlegetik.

Vagyis igen, Ön is megkaphatja majdnem azt, amit az USA elnöke COVID-19 betegként.

(Ha az általam leírt tudományos nevet beírja a https://ogyei.gov.hu/gyogyszeradatbazis oldalon a „szabadszavas keresés”-be, akkor megkapja azokat a gyógyszerek neveit, amik a keresett hatóanyagot tartalmazzák. Innen a gyógyszerek betegtájékoztatóit is meg tudja nézni).


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Vashiány

Vashiány és a pajzsmirigy kapcsolata

Többfajta vérszegénység van, a vas hiánya ennek csak az egyik, de a leggyakoribb oka. A B12 és a folsav hiánya is vezethet vérszegénységhez (anémia). A vas hiánya csak akkor okoz vérszegénységet, mikor súlyossá válik. Kezdetben csak bizonytalan tünetek vannak, nem alakul ki ilyenkor még vérszegénység. Ekkor a vashiányt nem a vas vérben való szintjének meghatározásával lehet igazolni (mert ez nem mutat eltérést), hanem a vér ferritin szintjének csökkenésével (ez is mérhető rutinszerűen). A vashiány következő – súlyosabb – fázisában már csökkenhet a vér vasszintje is (lehet normális is még mindig), de ekkor a legjobb laboratóriumi paraméter a transzferrin szint és a transzferrin telítettség (transzferrin szaturáció) megmérése. Az előbbi nő az utóbbi csökken vashiányban.

A vashiány tünetei nagyon hasonlóak a pajzsmirigy-alulműködésben észleltekhez: fáradékonyság, gyengeség, fejfájás, szédülés, fokozott szívdobogás-érzés, torokszorítás, torokban lévő gombóc érzete, néha nyelési zavarok, terhelhetőség csökkenése.

Azért írom le ezeket, mert már a vashiány korai fázisaiban (mikor tehát még nincs vérszegénység és a vér vas szintje akár normális is lehet) nő a pajzsmirigy-alulműködés (hipotireózis) rizikója. Mindezek ismerete gyermekekben még fontosabb.

A vashiány azért növeli a pajzsmirigy-alulműködés kockázatát, mert vas kell a tireo-peroxidáz (TPO) nevű anyag működéséhez. Ez (a TPO) tehát egy vastartalmú enzim, ami a pajzsmirigy-hormonok képződéséhez kell. A másik oka, hogy vas hiányában alacsonyabbak lehetnek a pajzsmirigyhormon szintek, az, hogy károsodik a T4 pajzsmirigyhormonból a – lényegesen fontosabb – T3 pajzsmirigyhormon átalakulása, sőt fokozódik a pajzsmirigyhormonok lebontása is. Várandós nőkben a vas hiánya rizikófaktora a pajzsmirigy-alulműködés kialakulásának.

De fordítva is igaz. A pajzsmirigyhormonok kellenek a megfelelő vérképzéséhez! Vérszegénység – úgy általában, nem a vashiányos típusa – gyakran fordul elő pajzsmirigy-alulműködésben és az ún. szubklinikai hipotireózisban is. A pajzsmirigy-alulműködés következménye lehet, hogy a menstruációs vérzés mennyisége megnő, ez pedig vasvesztéshez (akár vashiányos vérszegénységhez is) vezet. Pajzsmirigyhormon pótlásával ez a következmény már 3 hónap alatt javulhat. Más típusú vérszegénység járhat együtt Hashimoto tireoiditisszel. Autoimmun pajzsmirigybetegséghez társulhat atrófiás gasztritisz (alacsony savtermeléssel járó gyomorgyulladás) és ennek következtében kialakuló B12 vitamin-hiány. Ennek a vérszegénységnek a neve anémia pernicióza, amit régen vészes vérszegénységnek hívtak. Az atrófiás gasztritisz miatt egy fontos anyag tűnik el a gyomorból és emiatt a savszekréció csökken, majd megszűnik. Ennek következtében egy másik faktor termelése is károsodik, ezért alakul ki B12-vitamin-hiány.

Pajzsmirigy túlműködéshez is társulhat vérszegénység. Ennek oka nem igazolt még.

Mivel tehát anémia gyakran fordul elő akár már szubklinikai hipotireózisban, ezért a szubklinikai hipotireózisban szenvedő betegnek, ha vashiányos vérszegénységben is szenved, nemcsak vasat, hanem pajzsmirigyhormont is érdemes adni. Mert jobban javul a vérszegénysége mintha csak vasat kapott volna. A szubklinikai hipotireózis kezelését nem minden esetben kell elkezdeni, de a vashiányos vérszegénység egy indok lehet a kezelés megkezdésére.

Én azt javaslom, hogy ha a vas-, B12-, vagy fólsav-hiányos anémia áll fenn és ez a kezelés ellenére nem javul, fel kell merüljön a pajzsmirigy működésének zavara. Én azt követem, hogy ha egy pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő beteg – a megfelelő kezelése és jó laborlelete ellenére – még mindig tünetekkel küzd, meg kell nézni a vashiány lehetőségét.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy és várandósság

Pajzsmirigy és várandósság tervezése, várandósság

Ez a probléma sok-sok nem tisztázott kérdéssel és feszültséggel teli, az orvosi társaságok álláspontjai is alapvetően eltérnek egymástól. Nem szerencsés, hogy nincs hazai álláspont sem, ezért mindenki azt csinál, amiben hisz. Ezért látom azt, hogy a betegek, de mi orvosok is néha anekdotális eredményekben hiszünk a várandósság tervezése, biztonságossága és a minél biztosabb fogantatás kapcsán a pajzsmirigyhormon kezelésben. A legnagyobb bajnak azt látom, hogy emiatt gyakran elmarad az egyéb okok rendezése, megvizsgálása. Sokszor csak egy eredmény alapján születik döntés a kezelésről, holott nem egyedi az sem, ha pl. a korábbi 3.2 mIU/l-s TSH szint 2.5 mIU/l-re csökken a várandósság alatt magától. A félreértés nagy, tapasztalatom szerint egyre gyakoribbak a betegektől jövő, csak a 2.5 (sőt, már a 2.0) mIU/l alatti TSH értékre koncentráló elvárások.

A magzatnak a 18-20. terhességi hétig nincs teljesen működő pajzsmirigye, ezért eddig a pajzsmirigy hormonokat az Anyától kapja. Ezért a várandósságnak különösen az első trimesztere fokozott pajzsmirigyműködést igényel. Ezt egy már károsodott pajzsmirigy nem képes követni, ezért fordul elő, hogy emelni kell egy, a várandósság előtt pajzsmirigy alulműködésben szenvedő nő levotiroxin adagján. De nem mindenkinél szükséges ez! Tehát egy hipotireózisban szenvedő nő várandósság tervezésének része, hogy a TSH értéke legyen 2.5 mIU/l alatt és végig a várandóssága során is. Jól jelzi a fokozott igénybevételt, hogy várandósság alatt a pajzsmirigy mérete nő.

Ha a várandósság alatt meg lett emelve levotiroxin adagja, a szülés után a pótlás visszatérhet a korábbi dózisra és 6 héttel a szülés után javasolt a TSH kontroll. Bár ismert, hogy Hashimoto tireoiditisz miatti alulműködés fele esetén a szülés utáni adag magasabb lehet a szülés előttihez képest. Azon várandósok, akik esetén a várandósság alatt (és nem súlyos pajzsmirigy alulműködés miatt) kaptak pajzsmirigy hormont, esetükben is nagy valószínűséggel el lehet hagyni a szülés után, különösen, ha az napi 50 ug-nál kevesebb volt. 6 hét múlva itt is TSH kontroll javasolt.

Az Amerikai Pajzsmirigy Társaság 2017-ben módosított a várandósság alatti időre vonatkozó TSH célértékein, míg az Európai Pajzsmirigy Társaságnak jelenleg is a 2014-s ajánlása van érvényben. A két irányelv alapjaiban különbözik. Egyszerűsítve mutatom be a két ajánlást. Az amerikai ajánlás szerint várandósságban a TSH jó 4.0 mIU/l-ig, ha nincs a várandósnak antiTPO pozitivitása (pajzsmirigy elleni, antiTPO-nak nevezett ellenanyaga). Ha van, akkor a TSH 2.5 mIU/l-ig biztosan jó. Pajzsmirigy hormont (levotiroxin) javasolnak a várandósnak, ha a TSH 4.0 mIU/l felett van és az antiTPO pozitív, ha pedig antiTPO pozitív a várandós és a TSH 2.5-4.0 mIU/l között van, akkor csak megfontolandónak gondolják a hormonkezelést (nem javasolják, csak megfontolandónak vélik). Ha a várandós antiTPO negatív és a TSH 4.0-10.0 mIU/l között van, akkor a kezelést szintén megfontolandónak gondolják, csak 10.0 mIU/l felett javasolják ekkor.

Az európai ajánlás pedig trimeszterenként változik: szerintük a TSH az első trimeszterben 2.5 mIU/l-ig jó (a 2. és 3.-ban lehet magasabb). Ennek alapján ez a társaság minden várandósnak, és függetlenül attól, hogy van-e pajzsmirigy-elleni ellenanyaga (antiTPO pl.), ha a TSH 2.5 mIU/l felett van, hormont javasol.

Felhívom a figyelmet, hogy várandósok esetén, akik levotiroxin kezelést kapnak legalább 4 óra teljen el a vas, kalcium és terhességi vitaminok bevétele között. Az amerikai ajánlás szerint annak a várandósnak, aki pajzsmirigy hormont kap nem szükséges jódot a táplálékon kívül még egyéb módon használnia.

A várandós 4 hetente való TSH ellenőrzése indokolt majd a 26-32. terhességi hét között egyszer utoljára, ha pajzsmirigy hormonnal kezelt, vagy határesete van az alulműködésnek, vagy ha rizikója van az alulműködésre (pl. antiTPO pozitív).

Én azt gondolom – ismerve a legújabb tanulmányokat – hogy az európai ajánlás hibás, a várandósok harmada 2.5 mIU/l-s TSH feletti értékkel rendelkezik és esetükben kezelést kellene alkalmazni, holott ennek előnyös hatása az Anyára és a Magzatra egyáltalán nem bizonyított ilyen TSH esetén.

Hivatkozások

1: Alexander EK, és munkatársai. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27:315-389. 2: Lazarus J, és munkatársai. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J. 2014;3:76-94. 3: Speer G. A pajzsmirigyműködés jelentősége fertilis korú nőkben: meddőség, terhesség és a post partum időszak. Orvosi Hetilap. 2013;154:2017-2023. 4: Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline. Fertil Steril. 2015;104:545-553.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Pajzsmirigy és szelén

Hasznos-e a szelén a pajzsmirigybetegségek ellen?

Rengeteg a téves hír a szelénről a pajzsmirigy kapcsán. Igaz, az emberben 25 olyan anyag (fehérje) van, aminek a működéséhez kell szelén. Olyanhoz is, ami a pajzsmirigyhormonok képződéséhez szükséges. Tény, hogy az összes szervünk közül a legtöbb szelént a pajzsmirigy tartalmazza. Igaz az is, hogy ha valakinek kevés a szelén szintje, akkor a pajzsmirigybetegségek kialakulásának rizikója nagyobb. Így a golyva (strúma), azaz a pajzsmirigy megnagyobbodás előfordulása is nagyobb (függetlenül a jódellátottságától). Olyan fehérjékben is van szelén, ami a gyulladáscsökkentő rendszer részeiként az immunrendszer megfelelő működéséhez is kellenek. Ezért lehet ezeknek a szeléntartalmú fehérjéknek szerepe az autoimmun pajzsmirigybetegségekben is.

Vannak olyan eredmények, amelyek szerint a szelén-kezelés Hashimoto tireoiditiszben képes csökkenteni a pajzsmirigy-ellenes ellenanyagok (antitestek) szintjét (antiTPO és a tireoglobulin elleni antitest), de a kutatások más része ezt nem igazolja. Az azonban biztos, hogy nincs igazolva az, hogy a betegség kimenetelére (pl. a növekvő gyógyszeradagok gátlása, vagy a betegség gyógyulása) hatással lenne, még akkor sem, ha csökken pl. az ATPO szintje (erről korábban írtam). Arra is van adat, hogy szelén pótlásával a Basedow-kór gyógyszeres kezelése sikeresebb lehet (pl. a kiújulása ritkább). Ha valakinek a Basedow betegségéhez szemészeti tünetek is járulnak az is jobban javul, ha szelént is kap. Figyelembe véve minden eddigi orvosi vizsgálati eredményt, az orvostársaságok csak a Basedow-kór okozta enyhe szemészeti szövődmények kezelésében javasolják a szelén pótlását. Mégis, egy európai felmérés szerint az endokrinológusok többsége alkalmazza Hashimoto tireoiditiszben is, bár legtöbbjük csak akkor, ha a beteg még nincs pajzsmirigyhormon (levotiroxin) kezelésen.

A szelén-pótlásnak nagyon szűk a terápiás ablaka (mérgező, ha sok van belőle) ezért nem játék az, ha valaki nem megfontoltan teszi. Napi 400 mikrogramm a felső határ és a kisebb adag évekig tartó szedése sem jó. A szelén szedésének mellékhatása gyomorpanasz lehet.

Az előzőkből szerintem az következik, hogy a legjobb, ha úgy táplálkozunk, hogy ne legyünk szelénhiányosak, mert ez jobban véd, mint amikor pótoljuk a szelént. Az orvostudományban nem különleges eset, mikor az étellel való fogyasztás és a pótlás nem ugyanazt az eredményt adja. A szelén az élelmiszerekből jól szívódik fel, míg a pótlásból kevésbé, ezért nagyobbak az adagok a pótlásként kapható szelén-készítményekben. Az európai ajánlás 70 mikrogramm szelén fogyasztása naponta.

Szelént valamennyire tartalmazó hazai élelmiszerek: káposzta, spenót, fekete gombák, paradicsom, hagyma, szőlő, szeder, sárgadinnye, dió, lencse, gabonafélék (főleg teljes kiőrlésű). Van a vajban, sörben is. Sok van a számunkra is elérhető banánban, citromban és narancsban. A felsorolt növények szeléntartalma nagyon eltérő attól függően, milyen szeléntatalmú talajban nőnek. Ezért a szeléntartalmukat nem említem, mivel álmegnyugvást kelthet, ha éppen rossz termőföldben nevelkedettet veszünk. Kivéve a brokkolit, aminek általában magasabb (0.1-46 mikrogramm 100 grammban).

Az állati belsőségek (vese és máj) sok szelént tartalmaznak, de a belsőségek fogyasztása nem egészséges, bár a vörös húsé sem az, ami szintén nagy szelénforrás. Felsorolom a brokkolin kívül a legnagyobb szelénforrásokat (100 grammra adom meg a szelén tartalmat): sonka 30 mikrogramm (az adalékmentes sonkát javaslom, a füstöléssel, szárítással tartósítottat), csirkemáj 54 mikrogramm, sertésvese 190 mikrogramm, marhavese 78-145 mikrogramm. És amikkel semmi gond nincs: tojás (egy darabban) 20 mikrogramm, fokhagyma 14 mikrogramm, barna rizs 23 mikrogramm, csirkehús 22-25 mikrogramm, pulykahús 30 mikrogramm.

Ha egy pajzsmirigybeteg a szelén tablettás pótlása mellett dönt, akkor őt segíteni avval lehet, hogy elmondjuk neki: napi 200 mikrogramm adagokkal vannak a legújabb eredmények Hashimoto és Basedow betegségekben. És legalább egyszer támogatni lehet, hogy megnézesse a pajzsmirigy ellen termelődő ellenanyagokat, hogy csökkentek-e érdemlegesen a szelén-kezelés előttihez képest, mert csak ekkor lehet értelme a pótlás folytatásának. El kell neki még mondani, hogy férfiakat vizsgálva, 5 évnél tovább való szelén szedése után a bőrgyulladás (dermatitisz) és a hajhullás előfordulása fokozódott. Nem minden esetben, de fokozta a prosztatadaganat előfordulását is.

Hivatkozás. 1: K.H. Winter, és munkatársai. Selenium in thyroid disorders – essential knowledge for clinicians. Nature Reviews Endocrinology. 2020:16:165-174.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ


Inzulinrezisztencia

Inzulinrezisztencia, ahogy én látom

Adhatok-e ilyen címet a bejegyzésnek? Olyan, mint amikor valaki úgy osztja meg a receptjét, hogy a mákosbejgli, ahogy én készítem. Alapvetően egy betegségről és annak kezeléséről csak akkor lehet egy orvosnak magánvéleménye, ha az irányelvek, szakmai útmutatók (amiket követni kell) választást engednek meg számára. De az, hogy maga egy betegség diagnózisa (nemhogy a kezelése) is csak az orvos véleményére legyen bízva, az igen ritka. Csak akkor fordul elő, ha nincs nemzetközi, vagy hazai irányelv a kérdésben. Ilyen az inzulinrezisztencia. Így bárki és bármit írhat az inzulinrezisztenciáról. Nagyobb következmények nélkül.

Ezért, ha egy beteg az interneten rákeres a betegségre, teljes ellentmondást talál. És nem segít az sem, hogy több, megbízhatónak vélt helyen keresi a választ, mert egyik sem hasonlít a másikra. Nehezít az is, hogy a Magyar Diabétesz Társaságnak (MDT) (www.mdt.hu) sincs állásfoglalása az inzulinrezisztencia kapcsán, sőt az inzulinrezisztencia jelenleg hivatalosan nem betegség, nincs ún. BNO kódja sem (BNO = betegségek nemzetközi osztályozása).

Hogyan lehet diagnosztizálni az inzulinrezisztenciát? A két legelterjedtebb módszer a HOMA-IR számítása (ezt hívják HOMA indexnek) és a 75 gramm szénhidráttal végzett cukorterhelés (ezt hívják OGTT-nek, azaz orális glukóz tolerancia teszt-nek). Az OGTT-t használják a cukorbetegség vagy a cukorbetegség előállapotainak (prediabétesz) diagnózisához is, de ekkor csak vércukrot mérnek a 0. és a 120. percekben. A HOMA index kiszámításához csak egy vérvétel kell: éhgyomri vércukor és éhgyomri inzulin és a labor számolja ki egy egyenlettel ebből a két eredményből: a 2.5 feletti érték a legtöbb vélemény szerint inzulinrezisztenciát jelez. Az OGTT viszont egy több időpontból álló vérvétel-sorozat (a nyelvhasználat ezt 2-, 3-, 4- pontos vizsgálatnak hívja és így is reklámozzák a magánlaborok). A vérvétel során vércukrot és inzulint határoznak meg a vérből. De hányszor legyen vérvétel? 2-szer elég vagy többször kellene? Elegendő csak inzulin vagy vércukor is kell? Nincs egyetértés ebben: hogy az OGTT alkalmával hány és milyen időközönként kerüljön vérvételre sor inzulinszintmérés céljából. De ennél is nagyobb baj az, hogy nem egyértelmű az sem, hogy az adott időpontban mennyi az az inzulinérték, ami inzulinrezisztenciát jelez. Hogy mennyire eltérőek a javaslatok arról, hogy mi a normális inzulinszint a cukorterhelés (OGTT) során azt alább mutatom be:

  • időpont         inzulinszint (mIU/l)
  • éhgyomri (0. perc)    25 alatt
  • a terhelés 30. perce     30-230 között
  • a terhelés 60. perce     180-276 között (ekkor a legnagyobb az inzulinszint normálisan is)
  • a terhelés 90. perce     nincs adat, vagyis nem tudni
  • a terhelés 120. perce     16-166 között
  • a terhelés 180. perce     25 alatt (azaz vissza kell térnie az éhgyomrira)

Ebből rögtön következik, hogy a 90. percben nincs értelme mérni. A 0. és a 120. percekben azért van, mert az ekkor mért vércukor-értékekből egy esetleges cukorbetegség vagy cukorbetegség-közeli állapot is kimutatható (ami rosszabb, mint az inzulinrezisztencia önmagában). A 60. percben azért lehet értelme, mert ekkor a legmagasabb az inzulin szintje normálisan is. Ugyanakkor, inzulinrezisztenciára az jellemző, hogy gyakran „leesik” a vércukor, különösen nagyobb cukorterhelés (cukorfogyasztás) után, ezért, ha ezt próbáljuk kimutatni, akkor a 120 mellett a 180. percnek is van értelme. Ha a vizsgálatot csak az inzulinrezisztencia igazolása céljából kérjük, akkor az inzulinszint mérésére általában a 0-30-60. percekben lenne értelme.

Én az egyéni időpont-meghatározást követem, azaz a családi és az egyéni kórtörténet, a panaszok és az egyéb betegségek vagy jelek alapján alakítom ki azt, hogy hány pontos legyen az inzulinmeghatározás és ezt önmagában vagy vércukor méréssel történjen-e meg. Természetesen az anyagi lehetőségeket is meg kell beszélni és ha ez korlátot szab, akkor a legminimálisabbal dolgozni.

Számos olyan állapot ismert, amelyeknek az inzulinrezisztencia kísérőjelensége. Ezek közé tartozik, a teljesség igénye nélkül: elhízás, zsíranyagcsere-zavar (alacsony HDL-, magas LDL-koleszterin- és/vagy trigliceridszint), policisztás petefészek szindróma (PCOS), magasvérnyomás, pajzsmirigy alul- és túlműködés, zsírmáj. Ezért ezek jelenléte is sokat nyom a latba nálam az inzulinrezisztencia miatt elvégzett labor értékelésekor.

Az is számít, hogy vannak-e olyan tünetek, amik jellemzőek az inzulinrezisztenciára? A következő tünetek esetén érdemes gondolni rá. Idegesség, fáradékonyság, remegés, feszült hangulat, izzadás (mintha „leesene” a vércukor) a következőkben:

  • több cukrot tartalmazó, vagy nagy mennyiségű étel elfogyasztása után, vagy
  • késői reggeli miatt, vagy étkezés elmaradása esetén, illetve
  • mozgás közben

Jellemzője még a gyakori éjszakai felébredés, alvás közben jelentős izzadás, a gyakori cukoréhség, a komolyan vett és sikertelen fogyókúra, vagy a korábbihoz képest változatlan életmód melletti hízás.

Ezen tünetek jelenléte is számít a laboreredmények értékelésében.

Vannak olyan bőrgyógyászati tünetek is, amikben gyakori az inzulinrezisztencia előfordulása: a leggyakoribb az ún. acanthosis nigricans (akantózis nigrikánsz) nevű bőrbetegség. Ez a bőrnek leginkább a nyakon-válltájékon, vagy a törzsön jelentkező, az esetek egy részében fokozott szőrnövekedéssel is társuló, barnásszürke elváltozása (a két kép is ezt mutatja). De a pattanások (akne), a pszoriázis, a férfias jellegű hajhullás és a bőr pigmenthiánya (vitiligo) is társulhat inzulinrezisztenciával.

Sokan csak elhízás esetén (nem úgy, ahogy fent írtam), rendszertelen menstruáció, menstruáció elmaradása, teherbe esési nehézség, meddőség, vagy ciszták jelenlétekor a petefészekben is helyből javasolnak inzulinrezisztencia-vizsgálatot és nagyon könnyen mondják ki az inzulinrezisztencia diagnózisát, de a helyzet ezekben az esetekben nagyon nem ennyire egyértelmű, és elmaradnak az egyéb vizsgálatok azon betegségek kizárására, amik a háttérben lehetnek.

Azt szerettem volna bemutatni, hogy az inzulinrezisztencia kimutatásában nincs egységes álláspont, és azt gondolom, hogy az orvos széles látókörén alapul a diagnózis.


Dr. Speer Gábor, PhD –  Endokrinológus Szakorvos


VISSZA A CIKKEKHEZ

Minden jog fenntartva. All rights reserved. - Plus Medical Orvosi Központ Kft.